Súlypont – jelentkezés a csoportba

Kérjük, töltse ki az alábbi adatlapot. A jelentkezés a 30 perces interjú után válik véglegessé.

Súlypont – Jelentkezési és dietetikai adatlap

Teljes név

E-mail cím

Telefonszám

Lakcím

Testmagasság (cm)

Testsúly (kg)

BMI (ha tudja)

Mi a célja a jelentkezéssel? Mit szeretne elérni a csoport során?

Van-e valamilyen (krónikus) betegsége?

Igen

Nem

Melyik(ek)?

A betegség(ek) jelenleg karban vannak tartva / kontroll alatt állnak?

Igen

Nem

Van-e súlyos mentális betegsége (pl. depresszió, személyiségzavar)?

Igen

Nem

Kérjük, röviden írja le.

Szed-e rendszeresen gyógyszert?

Igen

Nem

Milyen gyógyszert szed?

Kap-e injekciós kezelést (pl. fogyasztó injekció)?

Igen

Nem

Milyen készítményt és mire?

Van-e ismert étrendi korlátozása vagy ételallergiája?

Hogyan hallott a csoportról?

Ismerős ajánlása

Közösségi média

Weboldal

Egyéb

Megismertem és elfogadom az adatkezelési tájékoztatót.

Megismertem és elfogadom az általános szerződési feltételeket.

Adatkezelési tájékoztató